摘  要：从中医络病学说探讨冠心病心绞痛的中医病机和治疗 ‚认为冠心病心绞痛病位在心之络脉 ‚主 要病机为心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛 ‚制定了补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法 ‚并组成益气药和 虫类药为主的通心络胶囊 ‚用于治疗冠心病心绞痛疗效显著。

关键词：冠心病心绞痛；络病学说；病机；治法

中图分类号：R256∙2   文献标识码：B    文章编号：106-3250(201)04-071-04

冠心病是临床常见病 ‚与脑血管病、恶性肿瘤成 为人类三大死亡原因。心绞痛是冠心病常见的临床 类型 ‚给病人带来极大痛苦。笔者从中医络病学说 探讨冠心病心绞痛的中医病理机制和治疗 ‚取得了 良好的临床疗效。本文总结如下 ‚以供同道们商榷。

1 络病学说的理论渊源

络病学说形成于先秦 ‚《黄帝内经》中就提出了 络脉的概念、循行、生理、病理和治疗。至汉张仲景 发展了这一理论 ‚对部分络脉病证进行了理法方药 的研究。《金匮要略》中虚劳、疟母、阴狐疝、腹痛、月 经不利等证的病机与络脉瘀阻有关 ‚并用大黄虫 丸、鳖甲煎丸、蜘蛛散、下瘀血汤、抵当汤等活血化瘀 通络止痛。叶天士称赞仲景用虫蚁蠕动之物以搜剔 络邪 ‚“圣人另辟手眼 ‚以搜剔络中混处之邪 ‚治经千 百 ‚历有明验。”“其通络方法 ‚每取虫蚁迅速飞走之 诸灵 ‚俾飞者升 ‚走者降 ‚血无凝著 ‚气可宣通 ‚与攻 积除坚徒入脏腑者有间。(《临证指南医案》)”朱丹 溪对络病学说也有发展 ‚指出“痰夹瘀血 ‚遂成窠 囊。”并提出用吐法等以化痰通络。络病学说在清代 达到了顶峰 ‚医家喻嘉言、叶天士、王清任、林佩琴、 唐容川等人 ‚均是络脉理论的倡导者和实践者。尤 其是叶天士 ‚在杂病方面善于治络。他首先明确提 出了“久病入络”、“久痛入络”的理论 ‚阐明了络脉病 证的病因病机 ‚认为风、寒、湿、热等邪蕴结脉络 ‚或 情志、劳倦、跌仆等损伤脉络 ‚或久病入络 ‚导致络中 气滞、血瘀、津凝或络脉损伤所致 ‚并创立了辛味通 络诸法 ‚有理气、化痰、活血等通络法。王清任将补 气与活血结合运用于通络法中 ‚创补阳还五汤 ‚用于

实践中 ‚我们总结前人经验 ‚从络病学说探讨冠心病 心绞痛的中医病机和治疗。

2 心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛是冠心病心 绞痛的主要病机

冠心病心绞痛属于中医“胸痹、心痛”范畴。近 年来 ‚国内不少医家对冠心病心绞痛的中医病机进 行了探讨 ‚多数医家已趋于认为本病基本不离本虚 标实[2] 。本虚多为气虚、阳虚、阴血虚 ‚尤以气虚为 主 ‚标实多为气滞、痰浊、瘀血等。我们在总结前人 经验的基础上 ‚提出了心气虚乏 ‚络脉瘀阻 ‚绌急而 痛的病机新认识。

2∙1 病机根本在于心气虚乏

从胸痹心痛的病因来看 ‚主要有先天禀赋、环境 因素、饮食因素、精神情志、劳逸失当及年龄等因素。 但从根本来讲 ‚脏腑经络气血功能失调、阴平阳秘被 破坏 ‚是发病的内在原因。我们认为 ‚胸痹心痛的发 病及病机转变中 ‚心气虚乏在其中起着重要作用。 心为君主之官 ‚主血脉 ‚统领十二脏腑 ‚且“夫人周身 经络 ‚皆根于心”(《医原》) 。在生理状况下 ‚心气是 津血正常循行的动力 ‚是经脉畅行的保证。一旦因 多种病因导致心气不足 ‚虚乏无力 ‚则“气虚而血 滞”‚“气弱而血不行”。《素问 ·痹论》云“心痹者 ‚脉 不通”‚“痹……在于脉则血凝而不流”‚明确指出胸 痹心痛是由于心脉阻滞。而血脉瘀阻之先导为气 虚 ‚正如王清任所云：“元气既虚 ‚必不能达于血管 ‚ 血管无气 ‚血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。” 同时 ‚“气主煦之”‚气不足则寒 ‚而血遇寒则凝 ‚脉道 滞涩不通 ‚不通而痛。可见 ‚心气虚乏 ‚运血无力是

治疗半身不遂、口眼歪斜、痿瘫等病证 ‚多有 良效。络脉痹阻之基础。 临床上冠心病多见于 中老年人 ‚

唐容川从血证方面对络病学说进行了阐发 ‚提出了 “ 凡血证 ‚总以祛瘀为要”的著名论点。在长期临床

随着人体衰老 ‚“气虚血涩”‚心气虚则鼓动心脏搏 动、血脉运行的动力减弱 ‚故致气虚而瘀 ‚不通而痛。

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从现代医学研究来看[3] ‚当冠脉供血与心肌的需要 之间发生矛盾 ‚冠状动脉血流量不能满足心肌代谢 的需要 ‚便会引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧 ‚而 心肌缺血引起细胞膜 Na＋ —K＋ 泵动能障碍 ‚水钠潴 留 ‚使再灌注时缺血区心肌细胞肿胀压迫微血管形 成无复流现象 ‚加重缺血即发生心绞痛。发作时可 有左心室收缩力和收缩速度降低 ‚射血速度减慢 ‚心 搏量和排血量降低 ‚心肺顺应性减低 ‚在临床症状表 现为胸闷心悸、汗出乏力、面色苍白、脉虚数无力等 心气虚之证。

2∙2 病变部位在于心之脉络

冠心病心绞痛的病变部位主要在心脏的冠状动 脉。中医学认为 ‚胸痹心痛属于心脏与营养心脏之 脉络的疾病 ‚包括心之“正经及支别脉络”。正如《诸 病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神 ‚其正经不可 伤 ‚伤之而痛为真心痛 ‚朝发夕死 ‚夕发朝死。”《沈氏 尊生方》亦认为“若心经络病者 ‚动则嗌干、心痛。”真 心痛似冠心病之心肌梗塞 ‚是由于心之经脉受伤瘀 滞引起。“若伤心之支别脉络而痛者 ‚则乍间乍盛 ‚ 休作有时也。”则与冠心病心绞痛临床表现相符 ‚可 见胸痹心痛病位在络脉。络脉是沟通内外的桥梁 ‚ 又是气血汇聚之处 ‚故也成为外邪入侵的通路和传 变途径。《医学入门》则明确指出“厥心痛 ‚因内外邪 犯心之包络 ‚或他脏犯心之支络”。这说明胸痹心痛 之病位在于局部心之络脉阻滞 ‚心失所养 ‚导致冠心 病心绞痛的发生 ‚这与西医的冠心病属于心血管疾 病是一致的。且冠心病为一终身性疾病 ‚有反复反 作、经久不愈之特点。“初为气结在经 ‚久则血伤入 络”‚“痛久入血络 ‚胸痹引痛”(《临证指南医案》) 。 清 ·林佩琴亦指出“虚痛久 ‚痛必入络 ‚宜理营络”。 张锡纯亦认为“其瘀多在经络”。从冠心病心绞痛的 临床症状来看 ‚发作时多以胸骨后闷痛、压榨痛为 主 ‚时发时止 ‚疼痛常可放射至左肩、左上肢内侧达 无名指、小指 ‚还可放射至颈、下颌、腹部等 ‚而表现 为牙痛、头痛、腹痛等。这些变化均为心之经络循行 此位而致。

2∙3 病理机制为络脉瘀阻绌急而痛

心之络脉病变 ‚可分为心络瘀阻和心络绌急两 个方面。一方面 ‚由于心气虚乏 ‚运血无力 ‚血流缓 慢而致气血运行不畅 ‚或因外邪、瘀血、痰浊等因素 而致 ‚“络脉瘀痹 ‚不通则痛”(《临证指南医案》) ‚这 是胸痹心痛的基本病机。叶天士指出“络虚则痛”‚ 而且认为“最虚之处 ‚便是容邪之处”。外邪入络也 是冠心病心绞痛的病机之一。络脉多散布于体表 ‚ 风冷邪气从外而入 ‚则络脉首当其冲 ‚且风邪无形 ‚ 为百病之长 ‚容易渗透侵入络脉之中 ‚络被邪袭 ‚填 塞阻逆 ‚失其所用 ‚心失所养 ‚故见胸痛。《诸病源候 论》说“心痛者 ‚是心支别络为风邪冷热所乘痛也。” 从临床来看 ‚季节变化、寒冷刺激等常是冠心病心绞 痛发作的重要诱因。《证治准绳》也认为“心 …… 其

病机。胸痹心痛还可因情志、外邪等因素而引起心 之络脉绌急而发。《素问 ·邪气脏腑病形》曰“心脉 ……微急为心痛引背。”《素问 ·举痛论》亦曰“寒气客 于脉外则脉寒 ‚脉寒则缩蜷 ‚缩蜷则脉绌急 ‚绌急则 外引小络 ‚故卒然而痛 ‚得炅则痛立止。 因重中于 寒 ‚则痛久矣。”明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病 理机制之一。这比西医学 1972年首次揭示冠脉痉 挛(CAS)是心绞痛真正原因早数千年。西医学冠心 病不仅由于冠脉粥样硬化所导致 ‚还有一部分是由 于冠状动脉痉挛。越来越多的学者指出 ‚CAS 不仅 是变异型心绞痛的主要原因 ‚同时也是劳力型心绞 痛及心肌梗塞、猝死的主要原因[4] 。所以 ‚络病学说 在冠心病心绞痛中的应用不仅有传统理论依据 ‚也 有现代病理学基础。

综上所述 ‚胸痹心痛病本在心气虚乏 ‚病位在心 之络脉 ‚病性属本虚标实 ‚证属心气虚乏 ‚络脉瘀阻 ‚ 绌急而痛。

3 补益心气、活血通络、解痉止痛是冠心病心 绞痛的有效治法

近年来 ‚不少医家对冠心病心绞痛的治疗进行 了深入研究。 已故中医冉雪峰治疗本病主张先通后 补 ‚常用利隔通络消瘀散结法；蒲辅周提倡活血顺 气 ‚反对破血散气；岳美中主张扶心阳药及通药清阴 邪；赵锡武以补为通 ‚通补兼施 ‚多用宣痹通阳 ‚心胃 同治 ‚扶阳抑阴 ‚补气益血 ‚活血利水为法；任应秋则 以“益气扶阳 ‚养血和营 ‚宣痹利饮 ‚通窍宁神”16字 概括治疗大法 ‚以扶阳通营为先务。诸家见仁见智 ‚ 各有千秋。

廖家祯等从气血相关理论对冠心病的治疗进行 了有益的探讨 ‚从临床和实验两方面证实单纯益气 或活血治疗冠心病的疗效均不如并用益气和活血 法[5] ；陈茂仁等治以益气活血 ‚疏风通络法 ‚采用辛 香走窜药引诸药入络 ‚治疗 48例 心 电图改善率 87∙50％ ‚症状缓解总有效率 96∙37[6] 。参见诸家对 冠心病之治疗总是不离益气和活血。

我们认为 ‚胸痹心痛属于本虚标实之证 ‚治疗应 标本兼顾。针对心气虚之病机根本 ‚重视补益心气 以扶正 ‚以使“气旺血行”。而对于络脉瘀阻、心脉绌 急之病理机制 ‚主要应用虫类药以活血祛瘀 ‚通络行 经 ‚解痉止痛。络脉具有渗灌气血、互渗津血、贯通 营卫及保证经气环流等四大功能 ‚完成这些功能的 前提 ‚除了络道畅通、络气无阻外 ‚络中血气的充实 是其重要条件之一。活血通络解痉的运用 ‚必须建 立在治本的基础上 ‚益气活血与通络解痉止痛是治 疗冠心病心绞痛不可分割的两个重要组成部分。正 如叶天士所说“大凡络虚 ‚通补最宜”‚“当以通补入 络”。从现代研究来看 ‚增强心脏氧供 ‚解除冠状动 脉痉挛是其治疗应首先解决的问题。故补益心气 ‚ 通络解痉显得尤为重要。为此 ‚我们确定了对胸痹 心痛补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法。

受伤者 ‚乃乎心主包络也 …… 心痛 ……血因邪泣在4通心络胶囊在络病理论指导下治疗冠心病

络而不行者痛。”

另一方面 ‚心络绌急也是冠心病心绞痛的重要

心绞痛疗效显著

胸痹日久 ‚邪气深入经络 ‚气血凝滞不行 ‚湿痰

中国中医基础医学杂志 201年第7卷第4期

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瘀浊胶固 ‚经络闭塞不通 ‚非草木之品所能宣达 ‚必 借虫蚁之类搜剔窜透 ‚方能使浊去凝开 ‚经行络畅 ‚ 邪除正复。虫类药是指一类以爬行走窜动物为主 ‚ 具有活血祛瘀、通经剔络、搜邪解痉的药物。李氏[8]  综述发现虫类药主要用于顽痹、坐骨神经痛、血管神 经性头痛、中风偏瘫、颜面神经麻痹、脑外伤后遗症、 癫痫、血栓闭塞性脉管炎、慢性骨髓炎、肿瘤等。我

损伤[7] 。

水蛭可治疗高血脂证[9、10] ‚有抗血栓形成和溶 栓作用 ‚其有效成分水蛭素是凝血酶特效抑制剂 ‚腹 腔注射能明显增加小鼠心肌摄取86Rb ‚表明有增加 心肌营养血流量的作用[1] 。 同时还有抗凝血及扩 张血管的作用[12] ‚并能缓解动脉痉挛 ‚降低血液黏 稠度 ‚改善微循环[13] 。

们在络病说理论的指导下 ‚针对胸痹心痛的中医病        全蝎具有显著而持久的降压作用和显著的镇静

理机制 ‚选用以虫类药为主组成了通心络胶囊 ‚用以    作用[14] ‚对各类疼痛均有很强的镇痛作用 ‚包括内

益气活血 ‚通络解痉止痛。正如叶天士所云“借虫蚁    脏痛和皮肤痛 ‚可能是作用于中枢与痛觉相关的神

血中搜逐 ‚以攻遂邪结”‚切中病机 ‚药证相符 ‚疗效    经元而发挥作用[15] 。蝎毒可使豚鼠心肌收缩力增

显著。                                                  强 ‚心率减慢[16] ‚提取液抑制静脉血栓形成 ‚减少血

通心络胶囊中以人参为君 ‚补益心气。《血证    栓重量 ‚可能与其抗凝及促纤溶作用有关[17] 。

论》曰：“气为血之帅 ‚血随之而运行。”心气旺而运血         蜈蚣能明显加强心肌收缩力 ‚有降压和直接扩

有力 ‚正气足而邪无居处 ‚心之络脉自易畅通。           张血管作用 ‚且对心房肌自发频率无明显影响[18] 。

水蛭活血通络 ‚全蝎解痉通络共为臣药。 水蛭         蝉蜕有明显的镇痛作用[19] ‚可明显减慢心率而

“其味咸 ‚故善入血分；为其原为噬血之物 ‚故善破     对血压、呼吸无影响[20] ‚能防止垂体后叶素引起的

血；为其气腐 ‚其气味与瘀血相感召 ‚不与新血相感     兔急性缺血性心电图改变 ‚可能具有阻滞心肌 β 受

召 ‚故但破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋 ‚又善破     体作用[21] 。

冲任中之瘀(张锡钝) 。”同时 ‚水蛭祛邪而不伤正 ‚    地鳖虫生物碱有直接扩张血管作用[2] ‚延长缺

“凡破血之药 ‚多伤气分 ‚惟水蛭味咸专入血分 ‚于气     血缺氧心脏的心电消失时间 ‚延长心肌耗氧量增加

分丝毫无损。 且服后腹不疼 ‚并不觉开破 ‚而瘀血默     心脏的存活时间 ‚并可对抗垂体后叶素引起的大鼠

消于无形 ‚真良药也”(张锡纯) 。 徐灵胎亦谓其“性     ST  T 的变化 ‚对心脑缺氧(血)有保护作用[23] 。 可

迟缓善入 ‚迟缓则新血不伤 ‚善入则坚积易破 ‚借其     能与激活心脑耗氧 ‚改善心脑组织对氧的利用有

力以攻积久之滞 ‚自有利而无害也。”堪称活血通络     关[24] 。 本品还可明显降低雄性鹌鹑总胆固醇(TC) ‚

之佳品。 全蝎辛甘温有毒 ‚《本草经疏》认为“辛多甘     升高HDL2-C ‚使 HDL-C/TC 值显著增高 ‚明显增加卵

少气温”；“风客是经 ‚非辛温走散之性则不能祛风逐     磷脂胆固醇酰基转移酶活性 ‚从而延缓动脉粥样硬

邪 ‚兼引诸风药入达病所也。”全蝎有通络止痉之良     化的形成[25] 。

效 ‚“主治诸风 ‚兼能益心”(《医林纂要·药性》) ‚且         笔者从实验研究方面探讨了通心络胶囊治疗冠

“为蜈蚣之伍药 ‚其力相得益彰也”(张锡纯) ‚两者合

用以解心络之绌急。更妙地在于 ‚以土鳖虫逐瘀通

络合水蛭并搜剔络中之瘀。地鳖虫又名  虫 ‚味咸

性寒 ‚《本经》认为“主心腹……血积。”黄元御云“

虫 ‚善化瘀血 ‚最补损伤。”配合蜈蚣搜风解痉。张锡

纯云“蜈蚣味微辛 ‚性微温 ‚走窜之力最速 ‚内而脏腑

外而经络 ‚凡气血凝聚之处皆能开之。”“其性尤善搜

风 ‚内治肝风萌动……外治经络中风。”《医林纂要 ·

药性》云其“入心散瘀 ‚旁达经络。”《中华药海》亦称    心肌梗塞范围 ‚明显增强左室作功 ‚但不影响心肌耗

蜈蚣“走窜力速 ‚通络力强。”蝉蜕息风止痉配合全蝎     氧量。 基因水平研究表明 ‚通心络胶囊显著抑制心

既能疏散风邪以祛外风 ‚又能解痉止痛以熄内风。     肌缺血再灌注细胞凋亡 ‚其机制是通过上调 Bcl2‚下

另外赤芍以活血散血 ‚行瘀止痛 ‚与上虫类之品共为     调 Bax 蛋白表达实现的。 在临床观察中 ‚通心络胶

佐药。 冰片芳香 ‚引诸药入络通窍为使药。 诸药配     囊治疗冠心病心绞痛方面疗效显著 ‚不仅对劳累性

合 ‚益心气扶正以固本虚 ‚活血通络搜风解痉以祛     心绞痛及以冠状动脉痉挛为主的变异型心绞痛疗效

邪 ‚正气存内 ‚邪无居处 ‚气旺血行 ‚脉络畅通 ‚则胸     显著 ‚而且可明显降低心肌梗塞发生率 ‚梗塞后患者

痹自除而无复发之忧。                                    长期应用可明显减少再梗塞和死亡率 ‚减少重大心

现代研究表明 ‚人参总皂甙能显著减慢心率 ‚提     脏疾病的发生。

高室性心动过速阈值 ‚延长缺氧条件下离体豚鼠心

房收缩的持续时间 ‚减少缺血心脏冠状窦中的乳酸

含量 ‚具有增强心肌耐缺氧能力[26] 。人参煎剂可明    [ 1]  志(方)‚1(圻)9(．)83‚(第)2(届)：2(全)41(国)．心血管病会议 [J]．中华心血管杂

ATP 酶活 性[27] 。对 心肌缺 氧和再 灌 注有保护作         海科学技术出版社 ‚1986．306．

用[28] ‚保护心肌毛细血管内皮细胞 ‚减轻线粒体的    [ 3]  陈灏珠主编．实用内科学(下册) [M]．第 10版．北京：

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[ 4]  尚义士．冠脉痉挛综合征内部资料[C]．1986．7．

苷酸及超微结构的影响[J]．中西医结合杂志 ‚1987‚7

[ 9]  郑君莉．水蛭粉治疗高脂血症25例[J]．新中医 ‚1985‚

[10]  金德山 ‚等．水蛭粉治疗高脂血症150例疗效观察[J]．

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[19]  王喜云 ‚等．蝉蜕炮制的研究[J]．中药通报 ‚1986‚1

[20]  于龙顺 ‚等．蝉蜕醇提物临床前药理学研究 [J]．中 国

[23]  杨耀芳 ‚等．土鳖虫总生物碱对动物耐缺氧的影响

收稿日期：20-06-23 修回日期：201-02-23

作者简介：吴以岭 ‚男 ‚医学硕士 ‚主任医师 ‚教 授 ‚硕士研究生导师 ‚享受国务院政府特殊津贴专 家 ‚从事冠心病心绞痛的中医论治、运动神经元疾病 的中医论治及糖尿病的中医论治等。