【理论探讨】
从络病学说探讨糖尿病肾病的病机
吴以岭1 , 魏 聪1 , 贾振华1 , 朱昭明2
( 1.河北省中西医结合医药研究院( 河北以岭医药研究院) , 河北 石家庄 050035; 2.河北医科大学 附属以岭医院, 河 北 石家庄 050091)
摘要:依据络病学说探讨 DN 中医病机, 指出气阴两虚是 DN 的发病基础, 络脉瘀阻、津凝痰聚 是DN 的主要病理环节, 络息成积是DN 主要病理改变。其络息成积的病理改变与DN 肾脏ECM 成 分及调控机制具有内在相关性。
关键词:络病学说;糖尿病肾病
中图分类号:R255.4 文献标识码:A 文章编号:1006-3250( 2007) 09-0659-02
糖尿病肾病( DN) 是糖尿病( DM) 常见的慢性微 血管并发症之 一。 DM 病 程在 10 年 ~ 20 年, DN 的 发生率为 30%~ 50%, 出现临床蛋白尿的患者 7 年 内约有 50%进入 终末期肾病( ESRD) , 在欧美国家 DN 是肾脏疾病的首要死亡原因[ 1] , 近年来我国 DN 发病亦呈上升趋势。
1 肾络的概念
依据络病学说研究的理论框架—“ 三维立体 网络系统”, 络脉是从经脉支横别出, 逐层细分, 纵横 交错, 遍布全身, 广泛分布于脏腑 组织间的网络系 统, 具有明显的细化分层和空间分布规律, 按 一定的 时速与常度, 把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗 灌到脏腑周身, 发挥着“行血气而营阴阳”的生理功 能, 是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络 系统[ 2] 。 经脉循行于肌肉之中, 从而形成了外( 体表 阳络) -中( 肌肉经络) -内( 脏腑阴络) 的络脉空间分 布规律, 其中循行于体内布散于脏腑区域的络脉为 阴络, 又 称“脏 腑隶 下 之络”(《 临证 指 南医 案 ·便 血》) 。 阴络随其分布脏腑区域而成为该脏腑组织结 构与功能的有机组成部分, 故又有心络、肝络、肾络、 肺络、脑络等。 肾脏病变往往表现为肾络的结构与 功能失常, DN 是 DM 日久不愈导致的慢性并发症, 属肾络病变。
以运行经气为主的经络之络( 亦称气络) 与运行 血液为主的脉络之络( 亦称血络) 形成承载并输布渗 灌气血遍布全身的网状络脉系统。 循行于肾中的络 脉也包括气络和脉络两部分。
气络运行经气, 发挥着温煦充养、防御卫护、信 息传达、调节控制的作用, 实现脏腑间信息传递与功 能协调, 维持机体内外环境的稳态。 气络与神经-内 分泌-免疫 ( NEI) 网络具有高度 相关性和 内在 一致 性。神经、内分泌、免疫 3 个系统通过各种神经递
质、神经肽、细胞因子、激素等进行信息沟通, 其细胞
表面都有接受这些分子信息的受体, 同时也能分泌 这些信息分子, 从而使三大功能系统形成人体稳态 机制的多维立体网络结构。 肾之气络包括内皮素 ( ET) 、一氧化氮( NO ) 、胰岛素样生长因子( IGF ) 、转 化生长因子( TGF-β) 等物质, 这些物质在 DN 发病过 程中发挥着协调人体脏腑和内外环境的作用。
肾之脉络从结构上相当于由肾动脉依次分出的 肾小球微血管, 符合络病学说中脉络的概念。 肾 中 脉络, 在输布血液功能共性的同时, 因其与其他脏腑 生理功能不同, 而突出表现在津血互换、营养代谢两
个方面。 津血同源而异流, 二者通过孙络互渗互化, 在津血互换的同时, 血液中的营养物质通过孙络及 缠袢弥散渗灌到脏腑组织, 发挥濡润营养的作用, 脉 外的津液回渗到脉中的同时带走组织代谢的废物, 从而完成营养代谢的功能。 肾脏作为人体主要的代 谢器官, 肾小球选择性的滤过血中的水分和小分子 物质, 同时阻止血液中的有形成分和血浆中的大分 子滤出, 与上述肾络的功能相符。
2 糖尿病肾病的病机
2.1 气阴两虚是糖尿病肾病的发病基础
DM 属中医消渴范畴, DN 作为 DM 慢性微血管 并发症是消渴病迁延日久, 伤津耗气, 五脏所伤, 穷 必及肾的结果, 因而探 讨 DN 的 病机必须 结合 DM 进行。 消渴虽有上、中、下之分, 实皆与脾有关。 上 消者渴饮无度, 肺主气为水之上源, 敷布津液, 而脾 运化、布散功能失常, 难以散精至肺, 肺受燥热所伤, 津液不能敷布, 则见口渴多饮。 中消者消谷善饥, 脾 为阴土, 胃为阳土, 二者燥润相济, 脾为胃运化水谷 精微, 达于五脏六腑, 四肢百骸。 脾失健运, 难为胃 行其津液, 水谷精微难以达于四肢, 筋骨肌肉无以充 养, 则形体日渐消瘦。 下消者, 诸家多论及肾。 肾为
基金项目:国家重点基础研究发展计划( 973 计划) 资助项 目(2005CB523301) ;河北省科学技术研究与发展计划资助项目( 06276101D) 
先天之本, 主藏精司固摄 而寓元阴元阳, 且久病及 肾, 脾虚日久必累及肾元, 先后天并损。
综上所述, 上、中、下三消皆与脾的病理变化有 关, 关于脾的实质探讨[ 3、4] 已表明, 中医认识的脾包 括现代解剖学中的脾和胰, 因此从脾论述消渴的发 生及病理变化, 具有现代医学病理生理学基础。脾 失转输之因素, 以气阴两虚在临床最常见。 消渴以 乏力倦怠、口渴多饮、消瘦、多尿等为主要症状。 对 DN 患者临床观察[ 5] 显示, 在早期 DN 患者中, 气阴 两虚型占总体患者的 71.26 %。
可见, 气阴两虚引起的脾之转输失常导致的水 谷输布和利用上的不平衡及代谢紊乱状态是消渴病 根本的病理变化。 DN 是在 DM 日久不愈基础上所 产生的并发症, 因此气阴两虚也是 DN 的发病基础。
2.2 络脉瘀阻、津凝痰聚是糖尿病肾病的病理 环节
气为血之帅, 气行则血行, 气止则血止。 血能在 络脉中正常运行, 主要依靠气的推动作用。 由于络 体细小迂曲的结构特点决定了气血灌注到络脉后, 气血环流缓慢。 气虚鼓动无力则血液无力在络中正 常运行, 则 易滞易瘀。 阴 虚津亏液少, 不能充盈络 脉, 络脉涸涩, 难以载血循 经畅行, 而 致瘀血内停。 阴虚燥热, 耗津灼液, 血液枯涩, 瘀血内生。
津液的正常代谢亦需借助气的推动作用, 气虚 不能推动津液的运行, 或瘀血阻滞络脉, 津血不能正 常互换, 或阴虚不能制火, 虚火炼液生痰, 均可引起 津液的输布代谢失常, 化为痰浊阻滞络脉, 如张景岳 所述“痰即人之津液, 无非水谷之所化”。
痰为津凝, 瘀为血滞, 痰来源津, 瘀本乎血, 津血 同源, 痰瘀相关。痰浊、瘀血既是本病的病理产物, 又作为 一种新的致病因素, 常相互影响、相互转化, 胶结阻于肾之络脉, 导致络脉运行气血的功能障碍 甚则阻塞不通, 致使肾络自身功能失调, 同时络脉病 变也会影响津血的运行, 加快痰瘀的化生。 痰、瘀、 络三者相互影响, 加速本病的发生发展。
2.3 络息成积是糖尿病肾病的病理改变
络息成积是邪气稽留络脉、络脉瘀阻或瘀塞、瘀 血与痰浊凝聚而成形的病变。《灵枢 ·百病始生》论 述积之形成时说:“虚邪之中人也, 始于皮肤 … …留 著于脉, 稽留而不去, 息而成积。 或著孙脉, 或著络 脉, 或著经脉”, 指出邪气久聚络脉, 稽留不去, 息而 成积的病理变化。 又说:“肠胃之络伤, 则血溢于肠 外, 肠外有寒汁沫与血相搏, 则并合凝聚不得散而积 成矣。”《内经》此论明确指出, 
积乃由凝血不散与 津液涩渗著而形成, 血在络中运行, 津血在络脉末端 互渗互换, 津血的凝滞显然属于络脉瘀阻的病变所 致。
《难经·五十五难》论述了邪入五脏阴络留而成 积的病变类型:“肝之积, 名曰肥气 ……心之积, 名曰 伏梁 … …脾之积, 名曰痞气 …… 肺之积, 名曰息贲 ……肾之积, 名曰贲豚”, 这些记载包括了脏器络脉 瘀滞积聚成形, 在外扪而可及的病理性扩大。 关于 五脏之积的论述可能包括西医学多种脏器病变, 如 肝纤维化、肾硬化、肺纤维化。 由于高血压、风湿性 心脏病、急性心梗后心室重构等引起的心脏扩大, 这 些病变属于脏腑之阴络瘀阻、瘀塞而致络息成积的
病理变化, 同时也包括由于络病引起的继发性病理 改变[ 2] 。
消渴病气阴两虚日久, 影响气血津液正常的输 布渗灌, 血行涩滞为瘀, 津液凝滞为痰。痰瘀胶结阻 滞肾络, 甚则瘀塞不通, 瘀血痰浊凝聚蕴结, 产生脏 腑组织继发性的病理改变, 即络息成积的病机变化。 络外、络周之变又反过来影响络脉, 从而形成恶性循 环。 西医学认为, DN 的主要病理改变既包括正常细 胞外基质( ECM) 成分增加, 也包括其调控机制失常。
随病变加重, 系膜区明显扩大, 大量增生的 ECM 和 增厚的基底膜( GBM) 压迫毛细血管腔, 最终导致结 节性增生与弥漫性肾小球硬化[ 6] 。 这与肾络病变引 起的络息成积的继发病理变化是 一致的。
综上所述, DN 属于本虚标实之证,“气阴两虚” 是DN 的发病基础,“络脉瘀阻, 津凝痰聚”是 DN 的 主要病理环节,“络息成积”是 DN 的主要病理基础 为络脉病变导致的继发性病理改变, 是 DN 发展加 重的关键因素, 这与 DN 病理发展过程中 ECM 成分 及调控机制失常相吻合。应用络病理论结合现代实 验方法和技术研究探讨 DN 的发病机制, 阐明 DN 络 病的病理学基础, 将是下 一步工作的重点, 从而为论 证络病学说在指导 DN 防治方面的科学价值提供有 力的实验依据, 同时对提高 DN 的防治水平具有重 要的临床价值。
参考文献:
[ 1 ] 林兰.中西医结合糖尿病学[ M] .北京:中国医药 科技出版社,
1999.394.
[ 2 ] 吴以岭.络病学[ M] .北京:中国科 学技术出版社, 2004.35-36,
77-78.
[ 3 ] 杨洁, 何威, 周国英.论脾气虚 弱在 2 型糖尿 病发病中的作用
[ J] .福建中医药, 2005, 36( 3) :60.
[ 4 ] 孙立, 郑博庆, 朱秉匡.脾肾两虚、痰瘀互结与糖尿病发病机理
的探讨[ J] .时珍国医国药, 2005, ( 16) :9.
[ 5 ] 杨 霓芝, 李芳, 徐大基, 等.糖尿病 肾病分期 辨证治疗 的探讨
[ J] .辽宁 中医杂志, 1999, 26 ( 1) :35-37.
[ 6 ] Lee HB, Ha H , Kimsi, et al.Diabeti c kidney disease research:where
do we standard at the turn of the century[ J] .K idney Int, 2000, 58
( sup pl77) :S12.
收稿日期:2006-03-14
